無紙化評審助推東陽市人民醫院 成就醫療管理品質

2019年年初，浙江省啟動第四周 期綜合性醫院評審，本次評 審標準參考了官方版及 JCI 標準的基礎上， 全新定制了浙江省標準，與以往相比，要求 更高、針對性更強，藉此標準拉高浙江省綜 合性醫院整體水準，使醫療品質體系能與世
界接軌。

此次評審中，東陽市人民醫院作為首個縣級 醫院列入「三甲」醫院評審的試評單位，在 評審過程中展現出的評審系統、管理模式和 品質改進方法等內容都給評審專家留下了非 常深刻的印象。

做好基礎品質管制
提升效能效率

三年前一次前往臺灣交流的機會，讓東陽市 人民醫院呂忠院長認知到知識管理的重要 性，立即就把 Vitals ESP 知識管理暨評鑑系 統引進醫院，從內到外優化醫院制度與工作 流程，而在這之前，大陸可從未有醫院採用 「無紙化評審」的管理模式和評審辦法。對 於縣級醫院來說，基礎品質的管理就是本次等級試評審的第一個難點。標準文本制度、 SOP、應急預案等，都要按照等級評審的要 求建立好標準，而新的標準可能和舊的標準 存在出入，不符合評審要求的地方全要重新 改進。

對於這一難點，呂院長的解決辦法是「方法 +工具」，方法是體系化建設，工具是知識 管理系統。東陽市人民醫院把等級評審標準 劃分成 53 個體系，將 438 個條款依體系配 置，並制訂了 755 個制度去標準化這些作 業。「光是粗略統計，就起碼有 3 萬份文件。」呂院長表示，面對這麼龐 大的工程，如果沒有 Vitals ESP 知 識管理暨評鑑系統的協助，要達 到高品質，幾乎不可能達成。

透過 Vitals ESP 知識管理暨評鑑 系統強大的關聯性功能，員工的 所有行為可以和條款結合起來。 每一個條款有著對應的目標、 KPI、對應的負責人、對應的培訓 方式、日常工作內容、執行內容、會議記錄及 應急預案等。呂院長表示 Vitals ESP 知識管理 暨評鑑系統讓綜合性醫院評審就像一顆大樹一 樣，由根尋脈、條理清晰。而這一切工作，只 需要一個「點擊」就可以實現。

與過去的「有紙評審」相比，既減少紙張浪費， 又減少翻閱查詢資料與條款的時間消耗。 通過 如此的「方法+工具」，將「評審」、「管理」 及「運營」三者牢牢結合在一起，使醫院的管理 效能、辦事效率得到顯著提升。「綜合性醫院評 審中適用於醫院體制的 438 個條款，已成為我們 常態的工作方法」呂院長說道。

培訓條理清晰
自查稽核有章有法

把標準和條款變為員工的行為是第二個難點。 「培訓」是東陽市人民醫院解決這一難點的方 法，不僅叡揚資訊服務團隊教學詳細，任何問 題都能在第一時間回覆，Vitals ESP 知識管理 暨評鑑系統本身更是操作直覺化，相較過往其 他系統導入時的培訓，導入經驗豐富的叡揚資 訊服務團隊顯得更有章法、更了解同仁實際需 求。在做好基礎品質管制之後，培訓目的及內容已經明確清晰。通過無紙化系統還可線上分 配任務，確定第一責任人、責任部門及協同人 員，如此一來就「培訓」而言，業務邏輯和人 員分配都能清晰到位。

「培訓效果的檢驗需要建立一個評價體系，隨 時進行單位自行稽查和督導單位稽查，同步分 析和回饋。」呂院長繼而說道，這部分的難處 其實就難在醫生們日常都忙於臨床工作，疏于 職能管理。為此，東陽市人民醫院專門建立了 專案管理小組，有的人負責病例，有的人負責 院管，專人專項，對應指標進行檢查，將檢查 結果進行資料化分析，定時回饋並提供單位需 要改進調整的方向。

除此之外，Vitals ESP 知識管理暨評鑑系統中 的 Tracer map 功能，也在日常品質管制檢查中 發揮重要作用，評鑑人員可循著病人在醫院的 診療過程，規劃檢查路線，檢視醫院臨床實際 運作及對標準執行之成效。同時，按等級醫院 評審的章、條、款分類，進行模組的設計與建 立，在稽核中起到系統作用。

此功能很好地應對了本次綜合性醫院評審中，新採用的「現場追蹤」評審辦法。 過去醫生 工作、專家評審都缺乏方向性，現在對的人 做對的事，讓全院同仁都能體現並維持高品 質的醫療照護，而透過 Tracer map 功能追蹤 的內容又能形成寶貴資料，形成新的知識體 系傳承下去。

品質持續改進
打造品質醫療管理

呂院長表示在醫院管理與服務中，一定要貫 徹「品質持續改進」的意識。由於環境和人 的不同，品質難免會波動的，所以沒有最好 只有更好，醫院發展也要一直朝著更高的目 標和標準進發。

在導入 Vitals ESP 知識管理暨評鑑系統 前，東陽市人民醫院主要是通過品管圈 (QCC,Quality Control Circle)進行管理。 品管圈在 PDCA 的基礎上，已經相對符合品 質改進的要求。 所以員工使用品質改進工具 的能力，早在先前的日常管理中培養起來。

第二個是培養員工發現問題的能力。「問題 就在身邊，沒有發現問題的意識和能力，那問題便會一直存在，直到習以為常。」呂院 長解釋道，既要發現問題也要尋找差距，通 過尋找差距設立標準。面對已有的標準，員 工對照著尋找差距能明確改進的方向;若員 工行為已高於標準，在差距中又能設立新的 標準，就能持續往更高的標準看齊。

透過制度規定和獎勵機制的設置，推動著東 陽市人民醫院各部門與員工持續改進。對於 持續改進能力較弱的部門，便會要求該部門 必須在新的季度，訂定明確 KPI 及相關持續 改進的作法。對於不斷優化服務的部門與同 仁，則要充分鼓勵，甚至鼓勵其可嘗試挑戰 綜合性醫院評審中規範的最高品質指標。

醫院發展隨新科技、新制度不斷向上提升，呂 院長也表示標準應先立後破，和目標始終存 在，當超越已有標準的時候，新標準也能隨之 建立。唯有如此不斷要求自我，醫院制度規劃 和醫療水準才能不斷適應社會需要、滿足患者 需求，打造越來越品質化的醫療管理。

「無紙化評審」作為東陽市人民醫院的「寶 藏工具」，貫穿於醫院整體工作的始終。未 來，東陽市人民醫院 將繼續利用好這一財 富，以本次綜合性醫 院評審為契機，不斷 強化優勢、補齊短 板、一步一腳印踏實 地持續改進，全面推 進醫院制度規劃和醫療水準新篇章。