【海外交流站】新疆喀什地區 第二人民醫院
烏魯木齊晚報於2015年1月27日報導”2014年11月21日-23日，新疆維吾爾自治區衛計委副主任李新華等人對喀什二院進行全方位的檢查。現場評審啟動會上，上海第八批援疆醫療隊總領隊、喀什二院院長吳韜彙報了創建三級甲等醫院各項準備工作。專家組分別對醫院的管理、醫療、護理、醫技、院感、藥學、後勤、財務及資訊化等方面的工作，採取聽取彙報、查閱台帳、觀摩現場、個別提問、抽考技能操作等方式進行了現場評審。最後喀什二院以優異成績通過三甲醫院的評審。
回到2014年的喀什第二人民醫院
新疆喀什區第二人民醫院（下簡稱第二人民醫院）醫院資訊管理部，正由主任帶領，與同仁進行創三工作會議，這已成為部門每週的大事；針對評審準備的進展，逐條由負責的人解讀，大家認真提供意見，由主任點評與工作分派。每一個人都全力投入創三準備工作，確實落實評審要求，進一步讓醫院品質管制同步提升。2014年4月，第二人民醫院正式啟動醫院評審創三工作，為有效推動醫院評審工作，特別成立評審辦公室統籌此次創三的實施工作。
明知創三難仍不畏過程艱辛
以醫院情況，要通過三甲評審，還是有不少棘手的事要面對，除了第一次面對新發佈的三級綜合醫院評審標準（下簡稱評審標準），沒有經驗外，還得面對因應新醫院大樓啟用，新設施投產，人員培訓，所造成原先的規定已不敷使用，必須配合重新修訂。在這情況下，對評審辦公室而言，順利完成創三準備，通過三甲評審是一件不容易的工作。在結束創三啟動大會後，如何開展評審準備工作，也就成為評審辦公室即刻要行動的事項。
需要以科學化管理實踐評審要求
創三評審標準總共636條，分屬6章。評審辦公室找資訊管理部討論如何利用資訊工具協助管理準備評審的人、事、及產出文件等，認為引進科學化的評審管理工具，將有助落實執行細節，簡化評審工作可能帶來的工作量。最重要的是，在有限的時間內，如何做好評審準備的管理工作，不僅要有品質，並且能控管進度。
在確認引進評審管理工具後，積極依照原定的計畫執行，由人員組織開始，接著一系列推動專案：條款工作分派、評審認知培訓、條文解讀、措施編制、PDCA知識庫培訓、科室檔盤點、佐證資料對應、自評演練、持續改進、迎評演練等，逐一排定時間，有專人負責指導，參與評審的人員密集培訓學習。
第二人民醫院創三評審準備歷程
歷程1. 成立專案小組
為順利推動評審工作，評審辦公室成立專案小組，負責指導各科室種子人員處理部門PDCA檔的相關工作，同時也由負責條款部門的主管挑選條款管理人，負責完成條款措施與證明材料的內容與對應。資訊管理部負責評審資訊工具的系統管理工作，以及協助從應用系統收集質量數據，作為品質指標的統計。
歷程2. 小組專業分工
不同的醫院，組織職能的劃分可能不一樣。評審辦公室負責召集科室主管開會，討論條款歸屬。遇有爭執，由分管院長或評審辦公室協調確認。
歷程3. 前置培訓作業
評審認知培訓的重點是強調評審標準與PDCA的關係、瞭解PDCA管理對應資料、做好評審準備工作。未來盤點科室檔時，有助盤查出PDCA的缺失，並進行必要的改善，改善過程的記錄就是PDCA最佳具體證明。
歷程4. 熟悉條款及程序
評審辦公室利用互動交流方式與大家討論、提供意見，讓大家對條款解讀有方法可循。特別是Case Study，透過事前挑選的條款，講解如何在條款中圈點關鍵字及與對應的工作內容，這些內容可作為編制措施的材料。
歷程5. 措施編制真實具體
評審準備至少需半年自評期，才有充裕時間落實PDCA，對於之前的資料缺失，在不作假的前提下補齊材，要求結果是真實具體，無造假。
歷程6. 導入知識庫管理工具落實PDCA
為有效管理評審條款證明材料，資訊管理部提議引進知識庫管理工具。並要求知識管理員依照知識地圖，將科室PDCA工作中產出的有價值的檔、記錄、報表、分析報告、改進報告、論文等進行存放。另一方面，評審管理員可同步從知識庫中取得需要的證明材料。
歷程7. 佐證資料不得馬虎
評審管理員在完成所負責的評審條款的措施編制後，就需要附上對應的證明材料，表示所做不虛假。藉此可檢視條款是否與實情一致，由於條款措施是依據條款標準編制， 因此對於不一致的材料，會討論是否要修訂或調整。流程與內容有任何修訂，可以利用知識庫管理版本，除了公佈新修訂的內容，必要時也安排培訓，相關培訓也可作為證明材料。
歷程8. 自評演練找出缺失
評審辦公室組織自評小組，事前規劃檢查計畫表通告檢查科室。檢查小組依照計畫進行檢查，如現場追蹤檢查、文檔檢查、人員訪談，並作相關檢查記錄，由檢查者匯總檢查結果，對科室做檢查報告，說明缺失所在及建議改善事項。
歷程9. 虛心學習持續改進
評審辦公室特別提醒遇有缺失或不合格必先留下記錄或拍照再進行改進，過程也需記錄，並說明改進的進展與差異，呈現持續改進的面貌，這些紀錄都存放到知識庫，作為評審的證明材料、大家學習參考及的醫院科研的研究材料。
歷程10. 擬真迎評演練
迎評是關鍵時刻，準備迎評可以分全院共同性的事項，及各重點科室的注意事項，這些事情必須整理在評審手冊，供大家隨時參考。
起頭3個月辛苦摸索成效建立信心
經過初期3個月辛苦的評審準備學習的洗禮，全院盤點出的檔數有16,000 件，條款的措施也完成99.5%，做好證明材料的措施有91.8%，設定完成的條款有48%。並且也完成一次自評的演練，找出20 幾個缺失，也都在進行修正。這些數字反應目前的評審準備工作是獲得大家正面支持，並持續進展，朝目標邁進。
務實準備，持續虛心改善，成績斐然
2014年11月，新疆維吾爾自治區衛計委到醫院實地評審考核，最後第二人民醫院以優異成績通過三甲醫院的評定。同期在上海援疆人員的帶動下，也配合評審的準備，積極進行多方的醫療科研工作，共申報2015 年自治區級科研專案29 項，是去年申報量的2.5 倍；2014 年獲喀什地區衛生系統科技進步一等獎，有2 篇SCI 論文（單篇SCI 論文的影響因數＞5分）發表，並被國際上最具影響力的美國介入心臟病學大會接收，作為大會論文交流，實現南疆地區零的突破，總結如下：
因素1 領導的決心，充分授權，全院凝聚共識，齊心奮鬥。
因素2 全院動員，專業負責，分工明確，協同溝通。
因素3 養成PDCA的管理行為，落實品質標準作業要求。
因素4 利用好的資訊工具，提高工作的品質及效率，成為醫院寶貴知識財產庫。
短期成效鼓舞專案人員 做好日常PDCA下次評審更有效率
在實施創三之初，本來擔心工作的進展，但在進行3 個月就初步看到成效，這對於所有參與的人是一種鼓舞，對於第二人民醫院通過創三，也有一定的信心。經過這一次的創三成功推動，不僅實現升級到3 甲的目的，也為後續的發展建立良好的基礎，沿著既定的戰略發展前進。醫院評審是每4 年一次，下次評審參與的人可能是新人，此次利用知識庫與評審工作平臺將完整記錄這一次的經驗及成果，形成醫院的寶貴資產，可傳承給下一次評審工作人員。然而在評審過後，如何持續日常PDCA 工作管理，推動內涵文化構建，持續提升醫院品質與病患安全，延續目前建成的成效，是一個值得深思的課題。