【海外交流園地】山東省濟寧市第一人民醫院高分通過 三甲複審案例經驗分享

大陸自從在1998 年8 月停止醫院審鑒工作，一直到2011 年頒佈三級綜合醫院評審標準後，才有開始新一輪的醫院評審工作。三甲醫院是大陸目前醫院最高的評等，一旦沒有通過複審，將面臨降等為三乙，除了收費標準下跌、政府補助費減少外，嚴重的是名譽受損，這是院方最不願意見到的事情。

山東省濟寧市第一人民醫院 高分通過三甲複審

2013 年四月底，山東省濟寧市第一人民醫院（下稱市第一人民醫院）高分通過三甲複審。短短在8 個月的時間，積累PDCA 產出的文件檔已經突破7 萬件，更難能可貴的是，全院持續日常PDCA 的工作，不斷提高醫院管理水準和內涵建設，成為新的區域醫療中心典範，全面實現醫院“十二五規劃”目標和各項工作的持續改進。

根據山東齊魯日報報導，市第一人民醫院院長靳清漢在三甲複審通過後，簡要匯報指出：“醫院按照省衛生廳醫院等級評審工作的整體部署和評審標準的具體要求，圍繞“品質、安全、服務、管理、績效”五大主題，查問題，找缺陷，改流程，制標準，定制度，優服務，不僅實現了品質、安全、服務的持續改進，更重要的是全體員工得到了鍛煉和洗禮，素質得以全面提升，醫院各項工作實現了制度化、標準化、規範化、資訊化和人性化，鞏固、豐富、完善了老三甲，傾力打造百年名院新三甲、新形象、新服務！

靳院長表示，在這一年多的時間裡，全院幹部職工，心繫醫院，任勞任怨，默默奉獻，不知放棄了多少次休息，付出了無數的汗水和心血；有時帶病工作，有時忘記去接幼兒園孩子，有的同志沒辦法去照顧生病的父母，一些年輕人也推遲了婚期⋯⋯。

最大的挑戰是，自從1989 年衛生部停止醫院等級評審後，醫院普遍缺乏評審準備工作的經驗，尤其面對現場追蹤的新評審方式，醫院究竟應如何規劃及實施評審的準備，這對大部分醫院院長以及負責評審準備的承辦人員，千頭萬緒，面臨一大考驗。

2012 年7 月一個夏日炎熱的下午，接到市第一人民醫院回復，確認在8 月底，實施評審系統的導入，希望儘快給出實施日程表與參與的專案成員。

尋找一個有效率的軟體平臺 執行日常PDCA 管理工作

視通過三甲為必要之務的靳院長，最後決定以叡揚“Vitals 醫院評審質量管理系統” 為管理工具，最大理由為其提供醫院在一個有效率的軟件平臺執行日常PDCA 管理工作，配合評審條款CBA 等級編制措施，並符合衛生廳推動2011 版醫院等級評審標準的內涵。

靳院長認為醫院評審是醫院用來檢視自身的“品質、安全、服務、管理、績效”，從醫院制度規章是否完善，是否有落實及發現缺失，是否有持續對醫院品質與安全進行改善。

對於導入“Vitals 醫院評審質量管理系統”，他除了期望可以借助信息工具，協助市第一人民醫院評審小組有效推進三甲複審的工作，解決對評審準備工作遇到的問題外，重要是協助全院建立日常PDCA 管理循環的工作習慣。他對市第一人民醫院所定下的目標：依據評審條款要求，隨時可以找到醫院PDCA文件檔。

落實目標 5 個導入階段逐步實施

透過叡揚“Vitals 醫院評審質量管理系統”，依據評審條款要求，落實醫院管理，與靳院長的目標不謀而合。根據這一理念，導入系統的實施步驟，分為5 個階段：

1. 如何有效組織推動全院準備評審工作
2. 導入系統做好PDCA 文件檔管理
3. 如何應對評審條款措施與品質改進工作
4. 如何完善評審條款解讀工作
5. 如何有效管理評審進度，持續品質改進，建立醫院PDCA 管理循環工作習慣

評審成功的經驗

1. 院長的決心與堅持，全院的共識與支持

醫院要落實醫院等級評審條款要求，勢必要動員全院投入，雖然醫院都知道透過評審可以提升醫院的品質、服務，以及對病人安全的保障，但是這對目前醫院的組織生態還是一大考驗，尤其是院長，必須憑藉領導魄力，形成全院的共識，並獲得他們一致的支持。所以，成功通過醫院等級評審的首要因素，也是唯一因素，就是醫院院長的決心與堅持，也惟有院長的決心與堅持，才有可能獲得全院的支持。

2. 選對的實施領導小組及成員

舉凡事情的成功在於執其事的人，也就是評審領導小組最為重要。市第一人民醫院的評審領導小組，在我們導入“Vitals 醫院評審質量管理系統”前，他們就很認真研究評審條款，對評審準備的工作有一定的認知，也開始組織評審工作的核心成員，對評審條款也有初步的目標設定，以及研擬評審準備工作實施計畫。

在導入系統實施過程，他們用心挑選參與評審工作成員，具有一定的專業、工作熱誠及責任感的人優先。他們建立成員的榮譽感及共同使命感，陪著大家投入學習與分擔工作。評審工作成員平日下班後接著做評審工作，為了完成進度，連假日都到醫院主動加班。到了評審團開始正式評審前，不少人都累倒帶病參與評審。他們是一群可敬的人，默默地改進醫院品質，無形中病患安全也得到保障。